Sağlık Çalışanları


Cerrahi hastalar ve Beslenme Desteği

Giriş:

 

Cerrahi geçirecek olan hastaların nütrisyon desteğinde uygun plan yapabilmek için, cerrahi hasarın sonucu olarak görülen, vücut metabolizmasında meydana gelen temel değişiklikleri anlamak esastır.

 

Postoperatif metabolizma

 

Cerrahi, vücutta herhangi bir hasarın ortaya çıkardığına benzer şekilde stres hormonların ve enflamatuvar mediyatörlerin, örneğin sitokinlerin salınımını içeren, bir seri reaksiyon oluşturur. Dolaşıma bu mediyatörlerin salınımı vücut metabolizması üzerine büyük etkiye sahiptir. Mediyatörler dolaşıma glukoz, serbest yağ asidi ve amino asit salınımı ile glikojen, yağ ve protein katabolizmasına neden olur ki, bu maddeler fiziksel aktivitede kullanım gibi normal amaçlarının yerine, iyileşme ve immün yanıt görevine yönlendirilir. Bu reaksiyonların ve metabolik durumların merkezinde insülinin anabolik etkisinin azalması, yani insülin direncinin gelişmesi yer alır.

 

Cerrahi, vücutta herhangi bir hasarın ortaya çıkardığına benzer şekilde stres hormonların ve enflamatuvar mediyatörlerin, örneğin sitokinlerin salınımını içeren, bir seri reaksiyon oluşturur.

 

Yoğun katabolik reaksiyonlar genellikle vücut için yararlı değildir. Kas dokusunun sürekli yıkılması ve enerji depolarının azalması ile seyreden katabolik durum, iyileşme süresini uzatır. Optimum rehabilitasyon ve yara iyileşmesi için vücudun anabolik durumda olması gerekir. Son çalışmalar cerrahi tedavi süresince cerrahi stresin azaltıldığı durumlarda, katabolizmanın minimalize olabildiği ve anabolizmanın desteklendiğini ve büyük cerrahi operasyonlardan sonra bile hastanın esas itibariyle daha iyi ve daha hızlı derlendiğini göstermiştir.

 

Cerrahi sonrası hızlandırılmış derlenme (ERAS, Enhanced recovery after surgery) için olan programlar stresi en aza indirgemeyi ve fonksiyonların geri dönüşünü kolaylaştırmayı sağlayan bir dizi bileşeni kapsar. Bunlar:

  • preoperatif hazırlık ve medikasyon,
  • sıvı dengesi,
  • anestezi ve postoperatif analjezi,
  • pre- ve post-operatif nütrisyon ve

mobilizasyonu içerir.

 

 

Ciddi yetersiz beslenmenin sonuç üzerine zararlı etkisi uzun süredir bilinmektedir;  aynı zamanda preoperatif 12 saat açlık süresinin de komplike olmayan cerrahi sonrasında bile uzamış derlenmeyle ilişkisi olduğu da gösterilmiştir.

 

Ayrıca hastanın normal yiyeceklere ve bazı enteral eklere, bunların kombinasyonuna toleransını arttırmak için gastrointestinal fonksiyonların erken dönmesini kolaylaştırmak gerekir. Birçok hastada sıvılar mideden hızlı boşaldığı için, geleneksel olarak 12 saat (hatta bazı vakalarda daha uzun süreli) aç bırakılan hastalara göre preoperatif olarak 2-3 saat öncesine kadar sıvı verilen hastaların aspirasyon ve regürjitasyon açısından daha fazla risk altında olduklarına ilişkin bir bulgu yoktur.

 

Birçok ulusal anestezi birliği aç kalma kriterlerini değiştirmiş ve elektif cerrahi anestezisi öncesi hastaların 6 saat öncesine kadar katı,  2 saat öncesine kadar berrak sıvıları alabileceklerini bildirmiştir. Bu şekilde preoperatif dehidrasyon da önlenmiş olacaktır.

 

Gece boyu aç bırakma yerine, hastanın preoperatif olarak karbonhidratlarla hazırlanması (preoperatif 12. saatte 800 ml ve 2. saatte 400 ml karbonhidrat içeceği verilerek) gibi çeşitli önlemler insülin resistansında azalmaya katkıda bulunabilirler.  Son yıllarda izoosmolar, karbonhidrattan zengin içeceklerin preoperatif uygulanmasıyla hızlı bir şekilde mideden boşaldıkları ve bu uygulamanın preoperatif açlık hissi ve anksiyeteyi azalttığı gösterilmiştir.

 

Elektif cerrahi anestezisi öncesi hastaların 6 saat öncesine kadar katı,  2 saat öncesine kadar berrak sıvıları alabileceklerini bildirmiştir.

 

 

Tüm cerrahi işlemler sonrası bir dereceye kadar insülin direnci gelişir, ancak bunun derecesi örneğin sepsis gibi komplikasyonlara ve ameliyatın büyüklüğüne göre değişir. Hatta komplikasyonsuz orta derecedeki ameliyatlardan sonra bile gelişir, yaklaşık 2-3 hafta sürer ve gelişimi hastanın preoperatif durumundan bağımsızdır.

 

Cerrahiden sonra metabolizmayı düzenleyen ana ögelerden biri olan insülindir. Yoğun bakımdaki postoperatif hastalarda yapılan geniş randomize bir çalışma postoperatif hiperglisemiyi düzeltmek ve  normoglisemi sağlamak için insülin infüzyonu uygulamasının, mortalite ve morbiditeyi hemen hemen yarıya kadar azalttığını göstermiştir.

 

Cerrahi sonrası  glukoz seviyesini kontrol altına almak için insülin kullanımı, diğer bir yaklaşım olan karbonhidrat kısıtlamasından daha iyi bir yaklaşımdır.

 

 

1.             Erken postoperatif oral ve enteral beslenme

 

Cerrahi sonrası hızlı iyleşmeyi sağlayan programların uygulamaya girmesiyle, cerrahi sonrası komplikasyonların da azaltılabildiği gösterilmiştir. Cerrahi stresi azaltan ve fonksiyonların geri dönüşünü kolaylaştıran komponentler içeren bu programlar, perioperatif hazırlık ve medikasyon, sıvı dengesi, anestezi ve postoperatif analjezi rajimleri, perioperatif beslenme ve mobilizasyonu içermektedir.

 

Cerrahi sonrası beslenmeyi kesmenin ya da geç başlamanın, gaz ya da gaita çıkışı olana kadar ertelemenin bilimsel bir desteği yoktur. Birçok hasta operasyondan saatler sonra beslenmeye başlayabilir. Eğer  hasta hastane yemeklerini tolere edemiyorsa veya yedikleri enerji gereksiniminin sadece bir kısmını karşılıyorsa, hastalara oral ek destek rejimleri reçetelendirilmelidir. Son metaanalizler, enteral beslenmenin postoperatif komplikasyonları ve hastanede kalış süresini azalttığını göstermiştir.

 

 

Cerrahi sonrası beslenmeyi kesmenin ya da geç başlamanın, gaz ya da gaita çıkışı olana kadar ertelemenin bilimsel bir desteği yoktur.

 

 

Uygulanacak sıkı bir sıvı ve elektrolit rejimi, erken oral ve enteral beslenmede anahtar rol oynamaktadır. Aşırı perioperatif sıvı ve sodyum yüklemesi, ödeme ve gastrointestinal motilite gecikmesine yol açmaktadır.

 

Ağrı için major abdominal cerrahi sonrası en az 2 gün boyunca epidural analjezi/anestezi uygulanmasının, ağrı için sistemik opiatların kullanıldığı duruma göre, bağırsak fonksiyonlarının devamlılığında daha etkili olduğu, postoperatif ileus gibi yan etkilerin önlenmiş olacağı bildirilmiştir.

 

Diğer faktörler, gereksiz nazogastrik tüp, üriner kateter ve drenlerden kaçınmaktır. Mümkün olan en erken zamanda dren ve tüpler çıkarılmalıdır.

 

Bu işlemlerin kombine uygulanması ile, major cerrahi uygulananan hastalarda bile, postoperatif erken saatler içerisinde oral gıdaya başlanabilmekte ve normal gıda alımına da postoperatif 1-2 gün içinde geçilebilmektedir.

 

Uzun dönem yutma ve gastrointestinal fonksiyon bozukluğu olmadıkça, hastaların ancak küçük bir kısmı perioperatif enteral veya parenteral nütrisyona gereksinim duyarlar. Bu hastalar çoğunlukla cerrahi sonrası komplikasyon gelişme riski taşıyan, ciddi kilo kaybı olan (VKİ yaşına göre 18-22,5 kg/m2’nin altında olan) veya cidi enflamatuvar aktivitesi olan hastalardır.

 

 

Günümüzde kılavuzlar, 7-10 gün süreyle oral yoldan kalorik ihtiyaçlarını karşılayamayacak hastalar için postoperatif yapay enteral veya parenteral beslenmeyi önermektedir. Bu gibi hastalarda oral veya oral-enteral beslenme birlikteliği ilk seçenektir. Postoperatif 1 hafta içerisinde yeterli enteral beslenme sağlanamayan, beslenme durumu kötü olan  hastalarda parenteral beslenme düşünülür. Hastane yemekleriyle beklenen hedeflere ulaşamayan hastalarda, destek ürünlerin kullanımı faydalı olabilir.

 

Komplike cerrahi hastaların durumu, normal gıda alabilen hastalardan farklı değerlendirilmelidir. Nazogastrik, nazoenteral ve jejunal yollarla gerçekleştirilen enteral beslenme ya da enteral beslenmeye ilave olarak parenteral uygulanan ek destek beslenmesi tercih edilmesi gereken yöntemlerdir. Uzamış gastrointestinal yetersizlik durumlarında parenteral beslenme hayat kurtarıcı olabilir. Aşağıdaki durumlarda da parenteral beslenmenin faydaları kanıtlanmıştır:

  • Postoperatif komplikasyon nedeniyle 7-10 gün kadar normal oral beslenmeye geçilemeyen hastalar
  • Daha önceden ağır malnütrisyonlu hastalarda acil cerrahi uygulanacağı zaman
  • Daha önceden iyi beslenmiş olmasına karşın, oral gıdayı tolere edemeyen yanık veya büyük travma geçirmiş hastalar.

 

Genel olarak komplike olmayan hastalarda 25 kcal/kg/gün enerji miktarının yeterli olacağı düşünülür.

 

Oral beslenen fakat aldıkları yetersiz kalan hastlarda oral ek beslenme önerilmektedir. Çok az miktarda veya hiç oral alamayan hastalarda enteral tüp kullanılarak, standart polimerik besinler 20 ml/saat dozu ile başlanıp, toleransın gelişimine göre doz artırılmalıdır. Postoperatif beslenmeyle ilgili pek çok çalışmada, ilk birkaç gün  18-20 kcal/kg gibi düşük düzeyli bir doz kullanılmış ve özellikle enfeksiyon açısından faydalı bulunmuştur. Major travma ve kanser cerrahisi ile ilgili bazı çalışmalar, immün açıdan zenginleştirilmiş beslenmenin standart beslenmeye göre avantajlarının olabileceğini ortaya koymuştur.

 

Yanıklar ve bası ülserleri dışındaki yaralar için spesifik protein gereksinimleri mevcut değildir. Genel olarak 0,15 g N/kg/gün ( 0,8-1 g/kg/gün) protein alımı önerilir. Büyük intestinal kayıplar veya yüksek hacimli cerrahi drenajın bulunduğu hastalarda veya büyük yaraların iyileşmesini sağlamak için, protein alımları günde 1,5 g/kg’a kadar çıkarılabilir.

 

Özet:

 

Ameliyat olacak birçok hasta, operasyon sonrası normal beslenmeye hemen veya kısa sürede geçer. Birçok geleneksel yöntem değişmelidir. Ağrı kontrolünde kullanılacak doğru anestezi teknikleri ile, oral yoldan beslenmeye dönüş ve postoperatif ileus engellenmesi daha kolaylaşır.

 

Preoperatif beslenme, kötü beslenmiş hastalarda cerrahi sonuçları iyileştirir ve preoperatif karbonhidrat (elektif cerrahide), postoperatif insülin rezistansını ve protein katabolizmasını azaltır.

 

Postoperatif enteral beslenme postoperatif komplikasyonları azaltır. Postoperattif enteral veya parenteral beslenme, önceden malnütrisyonu olan, postoperatif komplikasyon gelişmiş veya majör travma, yanık hastalarında yararlıdır.

 

Beslenme, cerrahi hastaların optimal tedavisinde sadece diğer tedavileri destekleyen bütünleyici bir unsur olarak değerlendirilmelidir.  Preoperatif hazırlık, iyi cerrahi ve anestezi, optimal postoperatif analjezi ve sıvı dengesi, erken mobilizasyon ve beslenme bütünleşmiş bir program ile birçok merkezde iyi sonuçlar alınmasını sağlamakta, hastanede kalış süreleri kısalmaktadır.

Gastrointestinal fistüllerde beslenme desteği

 

Gastrointestinal kanalın fistülleri iki gruba ayrılır:

  1. İnternal: İçi boş komşu organlar arasındaki anormal bir bağlantı şeklinde olanlar
  2. Eksternal (enterokütanöz-EK): Gastrointestinal kanal ve deri arasında anormal bir bağlantı oluşturanlar.

 

Son zamanlarda travma ve acil cerrahide , hasar kontrol cerrahisi ve açık karının yaygın kullanımı, cerrahları çok zor bir durum olan entero-atmosferik fistül (EAF) ile karşı karşıya bırakmaktadır.

 

EK fistüller nadiren oluşur (tüm karın ameliyatlarının %1-2,4’ü), fakat birçok tıbbi ve cerrahi sorunlar oluşturur.

 

Fistülün majör komplikasyonları:

  1. Sıvı ve elektrolit kayıpları
  2. Sepsis
  3. Malnütrisyon (hastaların %55-90’ında)

 

Gİ kanalın aşağı taraflarından kaynaklanan, düşük debili fistüller, proksimaldeki yüksek debili fistüllere göre daha kolay kapanır. Bağırsak mukozasındaki ve distalinde malignite  ve obstrüksiyon olan fistüllerin kapanma olasılığı düşüktür.

 

Yetersiz besin öğesi alımına bağlı malnütrisyon ile beraberinde proteinden zengin gastrointestinal sekresyonların kaybı ve sepsis, EK fistüllerin en önemli komplikasyonlarıdır; modern nütrisyonel teknikler gelişmeden önce bu tür fistülleri olan hastalar kaybedilmekteydi.

 

Tedavi prensipleri:

 

Fistül tedavisinde yapılacaklar şunlardır:

  • sıvı-elektrolit ve asit-baz dengesi bozuklukları düzeltilmelidir
  • nazogastrik dekompresyon sağlanmalıdır
  • stoma debisi azaltılmaya çalışılmalıdır
  • okreotid, H2 antagonistleri veya proton pompa inhibitörleri ile mide vebağırsak salgılarının farmakolojik blokajı sağlanmalıdır
  • suction (vakum) drenaj yapılmalıdır
  • deri korunmalıdır
  • enfeksiyonların erken tanı ve tedavisi sağlanmalıdır
  • nütrisyon desteği yapılmalıdır

yoğun rehabilitasyon gerekebilir

 

Fistüllerin beslenme tedavisinde, eğer lokasyonu üst GİS’de ise (örneğin özofagus, duodenum gibi), enteral nütrisyon fistülün distaline verilerek parenteral nütrisyondan kaçınmak mümkün olabilir. Yapılmış çok sayıda çalışmada ise TPN’a ait veriler mevcuttur. Fakat farklı nütrisyonel girişimleri karşılaştıran prospektif randomize kontrollü çalışmaların yetersizliğinden ötürü, nütrisyon desteğinin Gİ fistüllerin tedavisindeki sonuçlara etkisinin değerlendirilmesi kısıtlı kalmaktadır. Nütrisyonel gereksinimlerin karşılanması kaydıyla, besin öğelerinin verilme yollarının sonuçları değiştirmediği anlaşılmaktadır.

 

Sekiz haftalık nütrisyon desteği ve yoğun rehabilitasyondan sonra, fistülde spontan kapanma olmamışsa, fistülün ameliyatla onarımı gerekli hale gelir. BT ve MRI ile geniş enflamasyon görülen ve/veya genel durumu kötü olan hastalarda cerrahi girişim ertelenir. Cerrahi düzeltmeden sonra tekrar fistül oluşabilir. Bağırsakta ise geniş rezeksiyonlardan kaçınılmalıdır. Postoperatif dönemde antibiyotiklerle beraber TPN’a devam edilmelidir.

 

Geniş bağırsak rezeksiyonunda beslenme desteği   (Kısa Bağırsak sendromu)

 

Kısa bağırsak sendromu (KBS) terimi, nütrisyonel eksiklikler yaratan ince bağırsak rezeksiyonu için kullanılır. Besin öğelerinin emilimi için yetecek minimum sağlıklı ince bağırsak uzunluğu ve kalan bölümün emilim kapasitesi hastalığın kliniğini etkiler. İnce barsağın uzunluğunun kişiden kişiye çok farklı olması nedeniyle, kalan barsağın tahmin edilmesi veya ölçülmesi çok zordur.

Parenteral beslenme desteği gerekmeksizin oral nütrisyonu sağlamak için, bir stoma ile sonlanan minimum  ince bağırsak uzunluğunun 80 cm olması gerekir. İnce bağırsakla kolon anastomozunda kolonun en az yarısı kalmışsa, hasta sadece 50 cm ince bağırsakla hayatını idame ettirebilir.

 

Kısa bağırsak sendromu olan kişilerde bağırsak yetersizliği yaşanması kaçınılmazdır; hastanın klinik ve metabolik durumu şunlara bağlıdır:

  • rezeksiyonun genişliği ve yeri
  • ileoçekal kapağın varlığı veya yokluğu
  • kalan sindirim kanalı ve ilgili organların fonksiyonları
  • bağırsak yetmezliğine sebep olan primer hastalığın seyri ve aktivitesi
  • kalan bağırsakta adaptasyonun sağlanması
  • hastanın yaşı kalan kolon ile ince barsağın devamlılığının olup olmaması

 

 

Parenteral beslenme desteği gerekmeksizin oral nütrisyonu sağlamak için, bir stoma ile sonlanan minimum  ince bağırsak uzunluğunun 80 cm olması gerekir. İnce bağırsakla kolon anastomozunda kolonun en az yarısı kalmışsa, hasta sadece 50 cm ince bağırsakla hayatını idame ettirebilir.

 

 

KBS hipovolemi, hipoalbüminemi, yağ asitleri ve vitamin eksiklikleri, metabolik asidozu takip eden inatçı diyare, steatore, kilo kaybı, dehidrasyon, malnütrisyon, yağ, vitamin, elektrolit ve eser elementlerin malabsorbsiyonu ile karakterize bir durumdur.

 

Kısa bağırsak sandromunun etiyolojisi

 

Mezenterik vasküler tıkanma, Crohn hastalığı için rezeksiyonlar, karın ameliyatlarının komplikasyonları, malignite ve motilite bozuklukları yetişkinlerde en sık KBS nedenidir. Büyük karın travmaları, volvulus ve diğer bağırsak strangülasyonları, radyasyon enteriti, sklerozan pankreatit ve multipl bağırsak fistülleri KBS ile sonuçlanabilir.

 

Protein, karbonhidrat, yağ ve diğer besinlerin sindirim ve emilimi duodenumda başlar ve hemen hemen jejunumun ilk 120-150 cm’de sonlanır. İnce bağırsak günde, %80’i distal ileumdan emilen 6-8 litre sivi alir. İleum, vitamin B12  ve safra tuzlarının emilimi için tek yerdir.

 

150 ml’si dışında tamamı geri emilen 1-1,5 l sıvı kolona ulaşır. Kolon kapasitesi çok değerlidir ve su tutulumunu 24 saatte 5 l’ye kadar yükseltir. Bu, geniş jejunum rezeksiyonunun orta derecede diyareyle sonuçlanmasını açıklar. Diğer taraftan, ileumun tamamının rezeksiyonu, sadece kolona gelen sıvı miktarında artışa değil aynı zamanda, safra tuzları ve emilmeyen yağ asitleri nedeniyle safra tuzu diyaresine, steatoreye ve yağda eriyen vitaminlerin belirgin şekilde kaybı ve ciddi malabsorbsiyona neden olur.

 

İleumun tamamının rezeksiyonu, sadece kolona gelen sıvı miktarında artışa değil aynı zamanda, safra tuzları ve emilmeyen yağ asitleri nedeniyle safra tuzu diyaresine, steatoreye ve yağda eriyen vitaminlerin belirgin şekilde kaybı ve ciddi malabsorbsiyona neden olur.

 

 

Kolonun korunması, çözünebilir liflerin ve kısa zincirli yağ asitlerinin sindirimine olanak sağlayarak enerji substratlarının emilimini %5 arttırır. Kısa zincirli yağ asitleri kolonositler için yakıttır.

 

KBS’nin komplikasyonları:

 

Geniş ince bağırsak rezeksiyonunun, nütriyonel yetersizliklerin yanı sıra, tanınması, tedavi edilmesi ve önlenmesi gereken bazı diğer sonuçları da vardır:

  • mide asidi hipersekresyonu
  • laktik asidoz
  • nefrolityazis ve oksalat nefropatisi
  • safra taşları
  • karaciğer fonksiyon bozuklukları bunlardandır.

 

İnce barsağın adaptasyonu:

 

Bağırsak rezeksiyonunu takiben, kalan bağırsaktaki değişiklikler 48 saat içinde başlar ve iki yıl kadar sürer. Adaptasyon fazı sırasında villüs hücre hiperplazisi ve artmış kript derinliği gibi yapısal değişikliklerle, mukozal yüzey ve kitle arttırılır; bu sayede besin öğeleri ve sıvı emiliminde artış sağlanır. Fırçamsı kenar enzim aktivitesinde artma şeklindeki fonksiyonel değişiklikler de sıvı ve besin öğelerinin emiliminin artmasına yöneliktir.

 

Lümen içinde besin öğelerinin bulunması, bağırsak adaptasyonunu artırmak için şarttır. Enteral besin öğelerinin epitel hücreleri ile direkt teması ve pankreatobiliyer ve bağırsak hormon salgılarının uyarılmasıyla adaptasyon artar. Diyetin içeriği de önemlidir. Düşük doz enteral nütrisyonun devamlı infüzyonu intestinal adaptasyonu indükleyici optimal stratejidir.

 

Lümen içinde besin öğelerinin bulunması, bağırsak adaptasyonunu artırmak için şarttır. Enteral besin öğelerinin epitel hücreleri ile direkt teması ve pankreatobiliyer ve bağırsak hormon salgılarının uyarılmasıyla adaptasyon artar. Diyetin içeriği de önemlidir. Düşük doz enteral nütrisyonun devamlı infüzyonu intestinal adaptasyonu indükleyici optimal stratejidir.

 

Diyetle alınan lif, kısa zincirli yağ asitleri ve glutamin trofik faktörlerdendir. Daha kompleks moleküller ve yüksek konsantrasyonlu besin öğeleri daha güçlü etkiye sahiptir.

 

Diyetle alınan lif, kısa zincirli yağ asitleri ve glutamin trofik faktörlerdendir .

 

2.             Kısa bağırsak sendromunun yönetimi

 

Kısa bağırsak sendromunun metabolik ve nütrisyonel tedavisi üç döneme ayrılır:

  1. Erken postoperatif dönem
  2. Bağırsak adaptasyonu dönemi
  3. Uzun dönem

 

Erken dönemde sıvı ve elektrolit dengesi düzenlenir. Antiasit, sekresyonları azaltıcı ve motilite düzenleyici tedaviler verilir. Parenetral nütrisyona başlanır.

 

Diyare, aşırı stoma çıktısı ve nazogastrik tüp yoluyla olan yüksek miktarda sıvı kaybı dikkatlice izlenmeli ve yerine konmalıdır. Bütün kayıpları karşılayacak ve en az 1000 ml günlük idrar çıkışını sağlayacak kadar sıvı verilmelidir.

 

Antiasit tedavisi, geniş ince bağırsak rezeksiyonundan sonra sıklıkla oluşan peptik ülsere yatkınlığı azaltır. Proton pompa inhibitörleri (intravenöz uygulama tercih edilir), mide asit  ve gastrin sekresyonunu daha iyi kontrol altına alırlar. Motilite düzenleyici ilaçlarla diyare kontrol altına alınmaya çalışılır. Safra asidi bağlayıcı reçinler kullanılabilir.

 

Sıvı dengesini sağlamak ve malnütrisyonu önlemek için parenteral replasmana erken başlanmalıdır. Enteral nütrisyon, toleransın asıl belirleyicisi olan dışkı miktarına bağlı olarak yavaş yavaş artırılabilir ve günde 30-40 ml/kg’ı aşmamalıdır.

 

KBS’lu hastalarda bolus beslenme diyareye sebep olabileceği için, izotonik polimerik enteral ürünün özellikle gece boyunca sürekli infüzyonu önerilir ve bazı hastalarda nütrisyonel gereksinimleri karşılamaya yetebilir ve evde parenteral nütrisyona gerek olmayabilir. Bazı hastalarda magnezyum eksikliği dirençli bir şekilde devam edebilir, hastada günlük sıvı dengesi ve haftalık biyokimyasal tetkiklerle kontrol edilebilir.

3.             Kısa bağırsak sendromunda diyet tedavisi

 

Sıvı ve elektrolitler:

 

Ekstrarenal veya renal sıvı kayıpları değerlendirilmeli ve idrar çıkışını 1-1,5 l/gün sınırlarında tutmak için, temel gereksinimlere ekstra sıvı (1,5-2 l/gün) eklenmelidir. Sıvı verirken sadece su değil, oral rehidratasyon sıvısı olarak elektrolitli su kullanmak gerekir. Normal su ve düşük sodyumlu sıvılar verilmemeli ve hatta gerekirse kısıtlanmalıdır.

 

Normal su ve düşük sodyumlu sıvılar verilmemeli ve hatta gerekirse kısıtlanmalıdır.

 

Sıvı gereksiniminin değerlendirilmesi, ağırlık takibinin yanı sıra idrar üretimi ve renginin izlenmesi ile gerçekleştirilebilir. Hasta bu konuda eğitilmelidir. Oral alınan sıvılar bağırsaktan emilemiyorsa (yüksek debili stoma gibi), sıvı ve elektrolitler intravenöz olarak verilmelidir.

 

Sodyum, potasyum, magnezyum ve kalsiyum daima kontrol edilmeli, eksiklikleri varsa giderilmelidir.

 

Makrobesin öğeleri:

 

KBS hastalarında makro besin öğeleri enteral ve parenteral yol ile karşılanabilir.

Karbonhidratlar:

 

Mono ve disakkaritler diyareyi arttırabilir, bu nedenle enerji alımı artışı gerektiğinde kolayca emilebilen ve çözünebilen maltodekstrin bütün öğünlere eklenmelidir.

 

Diyareyi düzeltmede liflerin rolü, barsağın hangi kısmının kaldığı ile ilişkilidir. Eğer kolon varsa ve karbonhidratların çoğu  ince bağırsaklardan emilebilir ve sindirilebilirse, çözünebilir liflerin eklenmesi sıvıların emilimini artırabilir ve dışkı miktarını etkileyebilir. Çözünür lifler kolon epitelini olumlu olarak etkileyerek kısa zincirli yağ asitleri üretirler ve enerji gereksiniminin karşılanmasına 500 kcal/gün kadar destek olurlar.

 

Yağ:

 

Uzun zincirli yağ asitleri jejunum ve proksimal ileumdan emilir. Eğer yağ emilimi bozulursa orta zincirli trigliseridler (MCT) diyete  diayereyi önlemek için az miktarda eklenmelidir. Steatore çok belirginse MCT ve diğer yağlar kısıtlanmalıdır. Yağlardan sağlanacak enerji MCT olarak verilecekse, esansiyel yağ asitlerinin eksik alınmaması açısından, total enerji alımının %2’si LCT’den sağlanmalıdır.

 

Protein:

 

Normal şartlarda barsağın sadece proteini emip sindirmediğini, aynı zamanda mukoza hücrelerinden ve enzimlerden barsağa ortalam 70 g protein  salgılandığı unutulmamalıdır. KBS’da bu proteinin çoğu kaybolur. Kalan bağırsak hastalıklıysa (enflamasyon varsa), bu kayıp daha da fazla olacaktır. Bu nedenle KBS, protein kaybettiren enteropatilerin bir formu sayılabilir.

 

Oral beslenmeye tam proteinli bir ürünle başlanmalıdır. Eğer başarısız olursa oligopeptidler denenebilir, elementel diyetlere nadiren gerek olur; bunların yüksek yağ dışında, yüksek volümlü, yüksek ozmolariteli ve tadının kötü olduğu ve bu nedenle KBS’lu hastalar için iyi bir seçenek olmadığı bilinmelidir.

 

Protein alımını gün içine yaymak gerekir. Süt ürünlerinin, laktoz içeriğinin diyareye sebep olması nedeniyle, peynir gibi fermente formlarını tercih etmek gerekir. Yeterli protein kaynağı olarak yumurta, kümes hayvanları, balık etleri ve yağsız kıyma kullanılabilir.

 

Mikro besin öğeleri:

 

KBS’de vitaminler, mineraller ve eser elementler dikkatlice izlenmelidir. Terminal ileum yoksa A, D, E ve B12 vitamin eksiklikleri görülebilir. Terminal ileumda 100 cm’den fazla rezeksiyon yapılmışsa B12 vitamini enjeksiyonları yapılmalıdır. Kalsiyum ve D vitamini eksikliği hipokalsemi ve osteomalaziyle kırık riskinde artışa neden olur. Çinko ve selenyum eksiklikleri de sık görülür ve enfeksiyon riskini artırır.

 

Özet:

 

Kısa bağırsak sendromu (KBS), diyare, sıvı ve elektrolit eksikliği, besin öğelerinin malabsorbsiyonu ve kilo kaybı ile karakterizedir. Jejunum rezeksiyonu sonrası, ileum pek çok emilim fonksiyonunu üstlenebilir, ancak ileumun rezeksiyonu metabolik olarak daha sorunludur. İleoçekal kapağın çıkarılması, intestinal geçiş zamanının daha da kısalmasına ve retrograd bakteri kolonizasyon riskinin doğmasına sebep olur.

 

Dikkatli sıvı ve elektrolit verilmesi ve nütrisyon tedavisi KBS’da çok önemlidir. Pek çok hastada parenteral nütrisyon gerekli olabilir, ancak mümkün olan en kısa sürede oral ve enteral beslenmeye geçilmeğe çalışılır. Enteral nütrisyon bağırsak fonksiyonlarını ve intestinal adaptasyonu stimüle eder. Bazı hastalarda oral veya enteral nütrisyon ile birlikte uzun süreli parenteral nütrisyon gerekebilir.

 

Enflamatuvar bağırsak hastalıklarında beslenme desteği:

 

Ülseratif Kolit ve Crohn Hastalığı gastrointestinal traktüsün kronik, idiyopatik yangısal hastalıklarıdır. Aralarında önemli farklılıklar bulunmasına karşılık, benzer yanları da bulunduğundan, enflamatuvar bağırsak hastalıkları başlığı altında tanımlanmaktadırlar.

 

Kolitis ülseroza primer olarak kolonu tutar, mukoza ve submukozaya sınırlı kalır ve gerektiğinde cerrahi olarak sağaltılabilir. Halbuki Crohn hastalığı potansiyel olarak gastrointestinal kanalın herhangi bir segmentini tutabilir, barsağın tüm tabakaları hasatalığa katılır ve cerrahi tedavi sadece komplikasyonların giderilmesinde geçerlidir. Bu iki hastalık viral, bakteriyel, paraziter, toksik vb. nedenlere bağlı enterokolitlerden farklıdır.

 

Ülseratif kolitte bulgular, hastalığın şiddeti ve yaygınlık derecesiyle orantılı olarak hafif ya da şiddetli seyredebilir. Klinik belirtileri kanlı diyare, diyare ve karın ağrısıdır. Hastalığın seyrinde perforasyon, striktür, toksik megakolon, kolon kanseri gibi komplikasyonlar gelişebilir.

 

Crohn hastalığı en sık ileumu tutar, tipik olarak sağ alt kadran ağrısı, kitle ve diyare ile karakterizedir. Bulgular hastalığın şiddeti ve tutulum bölgesine göre değişir. Fistül ve obstrüksiyon şeklinde komplikasyonlar görülebilir.

 

EBH’larında en sık görülen ekstraentestinal komplikasyonlar ise nütrisyonel ve metabolik bozukluklardır. Bunlar kronik enfeksiyon, yeterince besin alamama, maldijesyon ve malabsorbsiyona bağlıdır. Ayrıca kan ve protein kaybının da rolü vardır .

 

Enflamatuvar bağırsak hastalığının nütrisyonel durum ve metabolizma üzerine etkisi

 

Enflamatuvar bağırsak hastalığı (EBH, IBD-Inflamatory Bowel Disease) genellikle malnütrisyonla ilişkilidir. Aktif fazdaki İB hastalarında %75’e varan oranda kilo kaybı ve hipoalbüminemi vardır. Anemi ve vitamin eksiklikleri (özellikle D ve B12 vitamini) ile eser element eksiklikleri tanımlanmıştır. Kas kitlesi ve vücut yağı kaybıyla giden malnütrisyon Crohn Hastalığında daha sıktır. Malnütrisyon en sık kısa bağırsak, yüksek çıkışlı fistülü olan hastalarda veya şiddetli stenozun gıda alımını azalttığı durumlarda ortaya çıkar. Hastalığın sessiz döneminde malnütrisyon daha az sıklıkla ortaya çıkar.

 

Malnütrisyon etiyolojisi kısmen gıda alımıyla ilişkili semptomlar (örn.ağrı) ve akut enflamasyonda yükselen birçok sitokinin anorektik etkisine bağlı iştah kaybından, kısmen inflame bağırsağa bağlı malabsorbsiyon ve kısmen istestinal kayıplardaki artıştan kaynaklanmaktadır. Ayrıca katabolizma artışı da malnütrisyon gelişimine katkıda bulunur.

 

2Nütrisyonel destek endikasyonları

 

Nütrisyonel destek aşağıdaki durumlarda endikedir:

           Malnütrisyonu tedavi etmek veya önlemek

           Crohn Hastalığı’nı tedavi etmek

           Remisyonu sürdürmek

           Spesifik durumlarda semptomatik tedavi olarak

Nütrisyonel durumun, spesifik eksiklikleri de içerecek şekilde düzenli olarak değerlendirilmesi EBH hastalarının tedavisi için önemlidir.

 

Hastalar , genellikle bilinçsizce semptomlardan kaçınmak amacıyla düşük posalı, çok az meyve ve sebze içeren diyetler şeklinde alışkanlık geliştirirler. Bu diyetler çok dengesiz olabilir ve nütrisyonel eksikliklere neden olabilirler. Bu nedenle diyetle alımın da izlenmesi gerekir, mümkünse diyet öyküsü ve  hatta prospektif diyet kaydı gereklidir.

 

EBH’nda diyetle alımın da izlenmesi gerekir, mümkünse diyet öyküsü ve  hatta prospektif diyet kaydı gereklidir.

 

Bu hastalarda eser elementler ve vitaminlerin suplementasyonu gerekli olabilir. Özellikle demir eksikliği sıktır. Hemoglobin 10 g/dl olan her hastada oral demir suplementasyonu başlanmalıdır. Bu başarılı olmazsa intravenöz demir tedavisi gerekebilir.

Crohn hastalığı aktivitesi yüksek veya sürekli olan hastaların D vitamini ve kalsiyum eksikliği ve düşük kemik dansitesi riski vardır. Sık steroid tedavisi de ek risk faktörüdür. Bu nedenle D vitamini ve kemik dansiteleri takip edilmelidir ve gerekirse takviye edilmelidir.

 

Yaygın ince bağırsak hastalığı olan veya terminal ileum rezeksiyonu yapılan hastalarda ve B12 vitamini emilimini inhibe eden ve folat metabolizmasını engelleyen  sülfasalazin tedavisi sırasında B12 vitamin ve folik asit suplemanları gerekebilir.

 

EBH’nda demir , D vitamini, B12 vitamini ve folat eksikliklerine bağlı bulgular sıklıkla saptanabilir.

 

 

İB hastalarında protein enerji malnütrisyonu tanısı antropometrik parametreler kullanılarak koyulabilir. Tedavide  oral beslenme ve enteral nütrisyon için suplemanlar verilmelidir. Tek başına diyet danışmanlığı bu hastalarda etkili değildir.

 

 

İB hastalarında protein enerji malnütrisyonu tanısı antropometrik parametreler kullanılarak koyulabilir. Tedavide  oral beslenme ve enteral nütrisyon için suplemanlar verilmelidir.

 

 

Malnütrisyonu ve düşük hastalık aktivitesi olan hastalara, standart diyetlerine ek olarak 500 ml polimerik diyet sağlanmalıdır; bu ek nütrisyonel durumu düzeltirken hastalık aktivitesini de azaltır.

 

Malnütrisyonlu ve hastalık aktivitesi yüksek hastalar enteral nütrisyon ile tedavi edilmelidir. Standart polimerik diyet nazogastrik ya da gastrotomi tüpüyle sürekli olarak infüze edilmelidir. Hastalar gün boyu olağan diyetlerini alıp, geceleri sürekli infüzyon şeklinde beslenme tedavisini alabilirler.

 

Uzun süreli parenteral nütrisyon sadece tekrarlayan rezeksiyonlara bağlı kısa bağırsak hastalığı oluşan olgularda gereklidir. Bu hastalar standart parenteral nütrisyon almalıdırlar. Kısa süreli parenteral nütrisyon, hastalar enteral nütrisyonu tolere edemezse, ileus ya da yüksek debili fistül varsa perioperatif olarak, ya da çok şiddetli aktif fazlarda kullanılabilir.

 

Aktif faz tedavisi

 

Nütrisyonel tedavinin Crohn Hastalığı’nda başlı başına bir tedavi olduğu gösterilmiştir. İçerek beslenme (sip feeding), tüple beslenme ve parenteral beslenme aynı derecede etkili bulunmuştur. Elemental diyetler polimerik diyetlerden daha üstün değildir ve parenteral nütrisyon enteral nütrisyondan daha etkili değildir. Polimerik besinlerin enteral yoldan verilmesi ilk seçenek olmalıdır. Oral beslenme etkisiz olduğunda ya da tolere edilemediğinde, enteral tüple beslemeye dönülmesi ve peptid ya da elemental gıdaların düşünülmesi endikedir. İleuslu hastalar gibi, enteral nütrisyonu tolere edemeyen hasta gruplarında parenteral nütrisyon endike olur.

 

 

Nütrisyonel tedavi Crohn Hastalığı’nda başlı başına bir tedavi yöntemidir. Içerekla beslenme (sip feeding), tüple beslenme ve parenteral beslenme aynı derecede etkili bulunmuştur.  Polimerik besinlerin enteral yoldan verilmesi beslenme yöntemi olarak ilk seçenek olmalıdır.

 

Hastalar tipik olarak, nazogastrik tüp aracılığıyla, sürekli infüzyon yoluyla 25-35 kcal/kg/g almalıdır. 120 ml/saat üstündeki hızlarda diyare ve reflü gelişebilir. İnfüzyon hızını sınırlamak için, günde 2-24 saat infüze edilmelidir, tolerans geliştiğinde süre giderek azaltılabilir. Bolus uygulaması yüksek oranda bulantı ve diyare gibi komplilkasyonlara yol açar. Standart enteral formüller kullanılabilir; elemental diyetlerin, omega-3 yağ asitleri veya glutamin  içeren diyetlerin faydasını araştıran çeşitli araştırmalar vardır, avantajları kesin olarak gösterilememiştir.

 

Enteral nütrisyonda, nazogastrik tüp aracılığıyla sürekli infüzyon şeklinde 25-35 kcal/kg/g  enerji içeren standart ürünler kullanılabilir.

 

Enteral nütrisyona 20 ml/saat düşük infüzyon hızında başlamak ve bunu 2-3 gün içinde tam doza artırmak yararlıdır. Şiddetli diyare nedeniyle dehidrate olmuş hastalara birkaç gün boyunca elektrolit  solüsyonlarının parenteral uygulanması yararlıdır. Şiddetli protein kaybettiren enteropatisi olan hastalara, enteral nütrisyona protein konsantresi eklenmesi fayda sağlayabilir.

 

Tek başına enteral nütrisyon en az 2, tercihen 4 hafta sürdürülmelidir. Doz ve süre, nütrisyonel durum ve hastalık aktivitesindeki azalmaya bağlıdır. Semptomlar iyileştiğinde, hastanın bazı ek gıdalar almasına ve oral nütrisyonda artışla birlikte enteral nütriyonun azaltılması yoluna gidilir.

 

En şiddetli olgularda ve enteral beslenmenin başarısız olduğu durumlarda parenteral beslenme kullanılmalıdır.

 

Ülseratif kolitte, toksik megakolon oluştuğunda ağız yoluyla beslenme kesilir, hastaya parenteral yolla standart nütrisyonel tedavi, sıvı ve elektrolit replasmanıyla kombine edilerek verilir.

 

Ülseratif kolitte, toksik megakolon oluştuğunda ağız yoluyla beslenme kesilir, hastaya parenteral yolla standart nütrisyonel tedavi, sıvı ve elektrolit replasmnıyla kombine edilerek verilir.

 

Şiddetli kilo kaybı olan ve albümin konsantrasyonları 35 g/l’nin altında olan EBH hastalarında, postoperatif komplikasyonları azaltmak için, preoperatif enteral nütrisyon desteği endikedir. Fakat pozitif enerji ve nitrojen dengesi sağlanması gerekiyorsa parenteral olarak suplemente edilebilir. Cerrahi acil değilse albümin 35 g/l’nin üstüne çıkana ve hastalık aktivitesi düşene kadar hastaların beslenmesi tercih edilir.

 

Relapsın önlenmesi

 

İyi nütrisyonel durumun devamı, hastanın iyilik durumu ve yaşam kalitesini sağlar. Birkaç çalışma bireysel eliminasyon diyetlerinin relaps olasılığını azaltabileceğini göstermiştir. En iyi eliminasyon diyetleri, tüple beslenmeyle aktif fazın başarılı bir şekilde tedavi edilmesinden sonra, hasta remisyona girdiğinde her iki günde bir yeni bir besin maddesini beslenmesine eklenmesiyle yapılır. Her yeni gıda maddesinden sonra kramp ve diyare gibi semptomlar kaydedilmelidir. Çalışmalar birçok hastanın bir veya iki gıda maddesine entoleran olduğunu göstermiştir. Ardından ekip olarak hastaya uygun beslenme eliminasyon diyeti oluşturulur. Sıklıkla semptomlara neden olan maddeler buğday ürünleri, süt ürünleri, farklı sebzeler, maya, domates ve narenciye meyveleridir.

 

Semptomatik tedavi:

 

           Şiddetli stenozu olan hastalarda diyette posa içeriğinin azaltılması,  ağrı ve obstrüksiyon riskini azaltmada faydalıdır

           Terminal ileum hastalığı veya rezeksiyonu olan hastalarda safra asitlerinin reabsorbsiyonu bozulabilir ve safra asidine bağlı diyare gelişebilir. Bu hastalar diyette uzun zincirli yağ asitlerinin azalmasından ve kolestiramin gibi safra tuzu bağlayıcı ajan kullanımından fayda sağlarlar.

           Enterokütanöz fistülleri olan hastalar, enteral nütrisyon kullanımı ile fistül debisinde azalma sağlayabilirler. Fistül kapanabilir, ancak çoğu olguda yeniden açılır. Biyolojik anti-tümör nekroz faktör tedavilerin ortaya çıkmasından beri kombine nütrisyonel ve medikal/ilaç tedavisinin sonuçları anlamlı olarak düzelmiştir.

 

Özet:

 

Enflamatuvar bağırsak hastalığının aktif dönemi sıklıkla protein enerji malnütrisyonuna ve çocuklarda büyüme geriliğine neden olur. Tüm EBH hastaları düzenli nütrisyonel izleme gereklidir.

 

Malnütrisyonu önlemek ve tedavi etmek için nütrisyonel destek gereklidir. Diyet danışmanlığı yetersizdir. Bu nedenle standart polimerik diyetler içeren oral beslenme veya tüple beslenme gerekir. Günlük oral  alıma izin vermek için, gece tüple beslenme uygulanabilir. Nazogastrik tüp ya da PEG tüpü güvenle yerleştirilebilir.

 

Crohn Hastalığı’nın aktif döneminde, steroidlere tolerans gösteremeyen ya da kullanmak istemeyen hastalarda beslenme tedavisi medikal tedaviye alternatiftir.